Op 20 februari 2023 mocht ik terugblikken op mijn onderzoeksprojecten van de afgelopen jaren, om ze vervolgens te bespreken met enkele experts ter zake. Een leuke uitdaging die werd afgesloten met een viering onder collega’s, vrienden en familie.
De thesis die me tot dat moment heeft gebracht, kreeg de titel ‘Turning the tide on hypnotic use in primary care’. Met veel plezier vat ik voor u samen wat erin aan bod komt.
Verschenen in het Contactblad Maart 2023
Achtergrond
Langdurig gebruik van benzodiazepine receptor agonisten (BZRA's) is een veel voorkomend probleem. Deze kalmeringsmiddelen worden in de eerstelijnszorg geregeld voorgeschreven vanwege hun slaapverwekkende en angstremmende werking. BZRA's worden in verband gebracht met een verhoogd risico op ernstig letsel vanwege de bijwerkingen die de motoriek en de cognitie aantasten. Hoewel nuttig in acute situaties met ernstige nood om de patiënt te helpen herstellen, wordt langdurig gebruik van BZRA's voor slapeloosheid niet aanbevolen. Richtlijnen stellen in het algemeen dat BZRA-gebruik voor slapeloosheid beperkt moet blijven tot twee weken met de laagst mogelijke dosis. Vlaamse richtlijnen bevelen aan hypnotica maximaal één week te gebruiken, hoewel een verlenging mogelijk is na herevaluatie met de patiënt. Ondanks deze richtlijnen staat België volgens de laatste rapporten van de International Narcotics Control Board (2019, 2020) in de top drie van landen met het hoogste legale gebruik van BZRA's wereldwijd. Om te stoppen met langdurig BZRA-gebruik is uit eerder onderzoek gebleken dat psychosociale interventies effectief zijn. Om de paar jaar wordt in België een nationale bewustmakingscampagne over BZRA's georganiseerd om zowel de niet-farmacologische behandeling van slapeloosheid en angst te promoten als het afbouwen van langdurig gebruik te stimuleren. Toch blijft er onzekerheid bestaan over de implementatie en toegevoegde waarde van deze initiatieven in de klinische praktijk, en over het bevorderen van verandering bij patiënten en voorschrijvers met betrekking tot langdurig BZRA-gebruik voor slapeloosheid. Daarom richtte dit doctoraatsproject zich op mechanismen die het staken van langdurig gebruik van BZRA-hypnotica zouden kunnen vergemakkelijken in een volwassen patiëntenpopulatie in de eerstelijnszorg.
Methoden
We focusten op vier onderwerpen om ons inzicht te vergroten. Ten eerste onderzochten we voorschrijfgegevens in België om eventuele evoluties in de afgelopen 20 jaar in kaart te brengen. Om de trends beter te begrijpen, maakten we een onderscheid tussen patiënten die minder dan drie recepten per jaar kregen en drie of meer. Ten tweede ontwikkelden en evalueerden we twee evidence-based interventies. De ene werd ontwikkeld met behulp van participatief onderzoek en was gericht op het geven van patiëntenvoorlichting met betrekking tot niet-farmacologische behandeling van slapeloosheid in de eerstelijnszorg. De evaluatie bestond uit een korte enquête zes maanden na implementatie van het ontwikkelde materiaal. De andere was een blended care interventie, gericht op het staken van langdurig BZRA-hypnotisch gebruik. Deze interventie werd getest met een pragmatische, superieure, clustergerandomiseerde gecontroleerde trial (c-RCT) in de huisartsenpraktijk. Ten derde werden de opvattingen van patiënten en huisartsen over het beheer van BZRA's onderzocht met interviews en focusgroepen in het kader van de procesevaluatie van de - eerdergenoemde - c-RCT. Dit werd aangevuld met een diepte-interviewstudie, waarin we onze blik verruimden en naast huisartsen en patiënten ook apothekers betrokken. Ten vierde gingen we tegelijkertijd na wat er in de eerstelijnszorg nodig is om tot adequaat gebruik van BZRA te komen.
Resultaten
De evaluatie van de voorschrijftrends bevestigde dat het voorschrijven van BZRA in België in strijd is met de huidige richtlijnen. Bij patiënten die drie of meer recepten per jaar krijgen, is tot 53% van de voorgeschreven producten bestemd voor de behandeling van slapeloosheid, waarbij zolpidem een aanzienlijk deel uitmaakt (22%). Deze evaluatie toonde ook dat er tussen 2000 en 2019 een algemene toename was van patiënten die drie recepten of meer per jaar kregen, met name onder mannelijke patiënten tussen 18 en 44 jaar en vrouwelijke patiënten van 65 jaar of ouder.
Door het ontwerpen van een voorlichtingsfolder voor patiënten over slapeloosheid vergemakkelijkten we de implementatie van niet-farmacologische interventies in de klinische praktijk. Deelnemers bevestigden het belang van het afstemmen van interventies op de behoeften van patiënten, begrijpelijk taalgebruik, visuele vormgeving en het aanbieden van offline en online informatiebronnen om het bereik te vergroten.
De evaluatie van blended care voor het staken van langdurig BZRA-gebruik voor slapeloosheid in de huisartsenpraktijk toonde dat blended care niet superieur was ten opzichte van usual care in een pragmatisch opzet. In beide groepen had gemiddeld één op de vijf patiënten zijn BZRA-gebruik na één jaar stopgezet. Feedback over de implementatie van de interventie toonde een grote diversiteit in de opvattingen van huisartsen over digitale interventies als aanvulling op gebruikelijke zorg. Sommigen verwezen niet naar de interventie in hun consultaties, terwijl anderen de interventie in hun dagelijkse praktijk integreerden. Sommigen zagen geen voordelen, terwijl anderen meldden dat ze meer tijd hadden voor gezamenlijke besluitvorming omdat hun patiënten beter geïnformeerd waren. Onze verkenning van opvattingen over BZRA-management liet verder zien dat huisartsen geloofden dat zelfmanagement en motivatie van de patiënt belangrijk waren voor afbouw, terwijl patiënten meldden dat steun van een deskundige en advies op maat gedragsverandering konden motiveren. Apothekers meldden een driehoeksverhouding waarin het belangrijk was een goede verstandhouding met alle partijen te bewaren. Dit botste echter soms met hun zorgplicht.
Tenslotte bespraken deelnemers verschillende barrières voor gepast gebruik van BZRA's, zoals sociale aanvaarding van hypnoticagebruik, stilzwijgende aanvaarding door huisartsen en apothekers, of ontwenningsverschijnselen bij het missen van een dosis. Verder bespraken de deelnemers het belang van beschikbaarheid en toegankelijkheid van alternatieve behandelingsmogelijkheden voor slapeloosheid, variërend van voldoende aanbieders van psychosociale interventies tot het verlagen van financiële drempels voor patiënten. Huisartsen en apothekers meldden ook een behoefte aan een aangepaste vergoeding bij het uitvoeren van niet-farmacologische interventies als reactie op de barrière van tijdgebrek. Bovendien werd een behoefte aan publiekscampagnes vastgesteld wegens de vele contextuele en sociale beïnvloeders, zoals de algemene overtuiging dat hypnotica onschadelijk zijn. Bovendien bieden deze campagnes een zeer gewaardeerd aanknopingspunt voor huisartsen en apothekers om het gesprek over het verminderen van langdurig BZRA gebruik op gang te brengen. Er werd ook verondersteld, op basis van de verhalen van huisartsen en apothekers, dat meer transparante communicatie en samenwerking tussen eerstelijnszorgwerkers het geven van advies op maat aan de patiënt zou kunnen vergemakkelijken, en de zorglast van de professionals voor langdurige BZRA-hypnoticagebruikers zou kunnen verminderen wegens hun complementaire kennis en vaardigheden.
Conclusie
De bevindingen in deze thesis bieden een basis voor het ontwikkelen van nieuwe interventies en het verbeteren van de implementatie van bestaande interventies. Ten eerste werd een toekomstperspectief van meer collaboratieve zorg en complementaire stopinterventies onthuld. Ten tweede lijken patiëntgerichte strategieën veelbelovend met betrekking tot het aanpassen en efficiënter implementeren van interventies. Ten derde stelde het project vast dat stopzetting van langdurig gebruik van BZRA-hypnotica een gelaagde onderneming is, die beïnvloed wordt door organisatorische en persoonlijke factoren op het niveau van huisartsen, apothekers en patiënten, maar ook door sociale factoren die verband houden met de Belgische gezondheidscultuur. Daarom zouden massamediacampagnes en interventies op gemeenschapsniveau verder kunnen bijdragen tot een meer motiverende context voor het verminderen van langdurig BZRA-gebruik.
'Turning the tide on hypnotic use in primary care': naar een ommekeer in het gebruik van slaapmedicatie in de eerstelijnszorg
Kristien Coteur
Birgitte Schoenmakers (supervisor)
Marc Van Nuland (co-supervisor)
20/02/2023
Gepubliceerd op: 4 April 2023
Auteur: